全民健保制度下市場機制與政府干預之探討 

摘要:

全民健保實施以來，在建立衛生福利制度方面，已經有個很好的開始，獲得民眾肯定，但是背後仍然有些隱憂。目前財務已經出現赤字，主要原因為：收入面成長率穩定，但低於經濟成長率；而民眾就醫（尤其是門診）次數偏高，造成醫療費用快速成長；而中央健保局雖然為公營體制，但調整保費不易。因此舉凡財務、支付、給付和組織體制等方面都仍有值得改進之處。 

醫療制度改革是世界各國社會福利制度改革的重要課題。過去一向尊重市場機制的美國，反而醫療費用急速成長，德、加等國則不斷採行管制措施，加強醫療成本控制；而中、東歐國家則在經濟轉型過程中，特別強調將市場機制導入健保體系，英國的國家醫療體系則改採「內部市場」機制。這些看似背道而馳的政策方向，正好凸顯醫療此種商品的特性，過於強調市場機制，則容易導致市場失靈，醫療成本失控；過度干預或管制，則造成醫療品質的低落，資源運用的低效率等問題。因此如何在市場機制和適度干預之間，尋求平衡點，一直都是值得研究的課題。 　　

本研究首先就健康經濟學有關醫療制度與健康保險的理論與實證文獻，對於我國在全民健保制度下，具有何種啟示意義，先予以分析；其次，再綜合分析各國傳統上的醫療制度設計，以及後來遭遇的困難及改革方案，做為我國全民健保制度未來改革方向的參考。最後，在根據問卷分析所得的結果，對於市場機制與政府干預的含意，提出一些具體的看法。 　　

文獻探討與各國醫療制度的探討顯示，各國醫療制度雖有不同，但總離不開競爭與管制兩種模式的組合，有的國家管制的成分較多，有的國家競爭的成分較多。因為醫療市場的性質特殊，事實上，單單依賴管制或市場競爭都有其限制。近年來各國的醫療制度改革，都趨向於管制與競爭的結合，在管制方面，強調與誘因相合；而在競爭方面，則強調管理式競爭，以創造競爭環境。許多基本的醫療制度並無根本的改革，公醫制度並未走向社會保險，社會保險也未完全轉型為公醫制度，私人保險也難以轉化為社會保險。各國的改革比較一致的特徵則是在控制成本及提高效率方面設法引進「競爭機制」，卻未必是以完全依賴機制的方式開放；在控制品質及基本就醫權利方面，則強調政府監督與管制的責任與重要性。而問卷分析的結果，基本上非常符合醫療經濟學文獻的看法，也就是基於醫療商品或服務的特性，需求面的成本分攤政策措施，在節制醫療成本上漲以及就醫公平性的效果上，都不如供給面成本分攤的政策措施。因素分析則顯示，市場機制與政府干預措施兩者必須兼採並用。 　　

因此，對於全民健保制度未來的改革方向，基本上可以遵循幾個原則： 在保險人組織與結構方面：維持買方獨佔的方式，對醫療提供者要求「成本分攤」壓力與約束比較完整，比較符合與一般文獻強調「供給面」對策的說法，也比較能夠針對醫療商品、服務「資訊不對稱」的道德危險，以及「供給誘發需求」的市場失靈現象，發揮矯正的效果。同時，對於全民健保的目標，包括全民納保（消除逆選擇問題）、維持醫療品質等方面，也比較能夠確保。但是宜注意公營、獨佔的低效率問題。可行的對策包括：健保局改制為公法人，提高被保險人參與的機會與程度，開放部分民營保險人參與競爭，但基本就醫權利與基本給付項目的保障，仍應有所規範。  

在醫療供給者方面：促進醫療提供者之間的競爭，避免「供給誘發需求」的問題；也可以市場機制或是政府干預方式，促進醫療提供者的垂直整合，落實分級轉診制度，使重複利用醫療資源的情形減少，控制醫療成本；加強前瞻性支付制度的推動，尤其是「以價制量」的供給面的成本分擔機制，例如設定資源有限的概念，使「封閉型預算現制」能夠在醫療部門內部做有效率的分配，按照類科別、醫療院所等級設定並分配「總額預算」；採行混合支付制，除了現有的論量計酬（FFS）至之外，應配合論人計酬、論病計酬，使醫療提供者積極改進內部成本控管。  　　

在醫療使用者方面：現有需求面成本分攤機制，已經使用至相當程度，而且需求面成本分攤制度會對需求者的疾病風險和財務風險產生不利的影響，因此本身也有侷限性。例如，依照分級轉診的概念設定部分負擔的額度或比例，並無法落實轉診的目標。目前，健保入不敷出的情形，除了支出面的檢討（供給面）比較重要，宜先多管齊下；然後，才應考慮收入面的調整。而收入面的調整，在保費負擔上，目前應先調整保費負擔的結構，包括減少各類目被保險人之間因身分差別而產生的扭曲，使投保薪資和保費負擔比率的結構更公平，如果還有不足，才能考慮調高保險費費率。至於給付內容的調整，在長期健保財務的改革已經到了瓶頸階段時，或許可以考慮朝向「保大步保小」的方向調整。此外，政府應當利用資訊科技，加強對一般民眾有關醫療保健、健保制度的教育、宣導，一方面減少資訊不對稱的問題，一方面也可提昇健康水準，減少健保制度的負擔。